При оценке результатов УЗИ щитовидной железы
врач описывает массу параметров, имеющих важное, но общее значение в
диагностике – например, расположение, контуры, строение и объем
щитовидной железы. Описание общих признаков позволяет поставить ряд
диагнозов (например, увеличение щитовидной железы в сочетании с темным
цветом ее на УЗИ-изображении и неоднородностью структуры часто говорит
либо о наличии гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита, либо о
наличии у пациента диффузного токсического зоба – окончательный диагноз
устанавливается после оценки гормональной функции железы и титра антител
в крови). Вместе с тем, существует ряд ультразвуковых признаков,
которые даже при беглом осмотре железы опытным врачом сразу бросаются
ему в глаза и с очень высокой достоверностью (врачи говорят «с высокой
специфичностью») свидетельствуют о заболевании щитовидной железы.
Давайте попытаемся описать некоторые из таких признаков.
Отсутствие щитовидной железы в типичном месте и ниже его при отсутствии данных о ранее перенесенной операции на шее
свидетельствует либо о том, что щитовидная железа не развилась во
внутриутробном периоде (агенезия), либо о том, что щитовидная железа
располагается в каком-либо нетипичном месте (например, в корне языка –
так называемый язычный зоб). При проведении УЗИ взрослому пациенту в
случае отсутствия щитовидной железы из-за агенезии пациент обычно сам об
этом предупреждает врача, поскольку он с детства знает о своем диагнозе
и ежедневно принимает гормональный препарат, заменяющий функцию
щитовидной железы. При нетипичном же положении щитовидной железы пациент
может ничего и не знать о своем диагнозе, поскольку щитовидка у него
есть и чаще всего функционирует нормально. Вместе с тем, при
расположении щитовидной железы в корне языка она частично перекрывает
просвет глотки и затрудняет акт глотания, плюс нередко пациенты
предъявляют жалобы на ощущение «кома в горле», постоянно мешающего им.
Вообще, ком в горле – это одна из основных жалоб пациентов с
заболеваниями щитовидной железы, но при язычном зобе она сочетается еще и
с жалобами на затруднение проглатывания пищи. Во всех случаях
отсутствия щитовидной железы по данным УЗИ в типичном месте и отсутствии
данных о гормональной недостаточности пациентам показано выполнение
компьютерной томографии шеи и грудной клетки с целью поиска либо высоко,
либо низко расположенной щитовидной железы.
Наличие кистозного образования по средней линии шеи выше перешейка щитовидной железы,
ниже или вблизи подъязычной кости, свидетельствует чаще всего о
существовании у пациента срединной кисты шеи. Срединная киста
формируется во внутриутробном периоде вследствие неполного исчезновения
щитоязычного протока, соединяющего перешеек щитовидной железы с
корнем-языка, где изначально внутриутробно закладывается щитовидная
железа и откуда она начинает свое «путешествие» на шею. Диагноз
срединной кисты шеи несложен – часто пациенты с подобной находкой на УЗИ
щитовидной железы жалуются на периодически увеличивающееся объемное
образование в области шеи, расположенное достаточно высоко. Бывает и
так, что у пациентов возникают признаки нагноения содержимого кисты
(краснота кожи, болезненность при ощупывании, повышение температуры).
Обычно срединная киста шеи подлежит хирургическому удалению. Вместе с
тем, опытный врач должен всегда учитывать, что кистозное образование по
средней линии шеи может быть и кистозно-измененным метастазом
папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузел. При удалении кистозного
метастаза рака щитовидной железы недостаточно удалить только кисту –
важно удалить всю щитовидную железу с окружающей клетчаткой, поскольку
только так можно обеспечить отсутствие рецидива опухоли в будущем.
Именно поэтому при выявлении срединно расположенной кисты на шее
необходимо проведение ее биопсии с целью исключения рака.
Узел щитовидной железы с неровными нечеткими контурами, выраженным снижением эхогенности, с микрокальцинатами – типичная картина рака щитовидной железы
при УЗИ. Отсутствие темного ободка по краю узла (так называемого
«хало») свидетельствует о прорастании опухоли в ткань окружающей
щитовидной железы. Микрокальцинаты (т.е. мелкие светлые точки на темном
фоне ткани узла, не имеющие ультразвуковых теней) являются отражением
формирования псаммомных телец в процессе развития папиллярного рака. В
ряде случае (но не всегда) в ткани узла выявляется усиленный кровоток
при проведении допплеровского исследования,
свидетельствующий об активном кровоснабжении ткани узла и ее активном
росте. При обнаружении подозрительных признаков при УЗИ щитовидной
железы требует проведения тонкоигольной биопсии
узла даже при его маленьком (менее 1 см) размере. Только после
проведения биопсии возможно принятие решения о необходимости
оперативного удаления узла, поскольку в редких случаях подозрительные
признаки могут быть встречаться и в доброкачественных узлах, длительно
существующих у пациента и поэтому изменивших свою внутреннюю структуру.
Увеличенные шейные лимфоузлы с формированием в них кист, микрокальцинатов или появлением усиленного кровотока
при допплеровском исследовании. Появление кисты в лимфоузле – очень
настораживающий признак, практически всегда свидетельствующий о
поражении лимфоузла метастазом папиллярного рака щитовидной железы.
Микрокальцинаты в лимфоузле – еще один признак злокачественного
поражения лимфоузла. Усиление кровотока в лимфоузле может встречаться не
только при поражении лимфоузла раком щитовидной железы, но при наличии
других опухолей в лимфоузле (лимфомы, метастазов опухолей других
органов). Выявление любого подозрительного признака диктует
необходимость обязательного проведения биопсии лимфоузла с определением
уровня дополнительных лабораторных показателей в смыве с пункционной
иглы (тиреоглобулина, кальцитонина). Проведение биопсии лимфоузлов,
равно как биопсии узлов щитовидной железы должно проводиться только под
ультразвуковым контролем и в специализированных центрах.
Поражение яремного шейного лимфоузла
метастазом папиллярного рака
щитовидной железы - картина при УЗИ
| 
Исчезновение внутренней структуры
шейного лимфоузла на УЗИ при поражении
метастазом папиллярного рака
|
Следует также отметить, что даже если при УЗИ щитовидной железы были
выявлены очень настораживающие ультразвуковые признаки, этого еще
недостаточно для назначения пациенту лечения (например, операции). В
обязательном порядке необходимо назначение уточняющих диагностических
процедур (определения уровня гормонов щитовидной железы, онкомаркера
кальцитонина, проведения биопсии). В Северо-Западном центре
эндокринологии УЗИ щитовидной железы проводится врачами-эндокринологами
или хирургами-эндокринологами, поэтому все рекомендации по
дополнительному обследованию пациента с подозрительными ультразвуковыми
симптомами могут быть сформулированы сразу после проведения УЗИ.
