Любой из пациентов, планирующих проведение операции на щитовидной железе или околощитовидных железах, слышал или читал о возможных осложнениях хирургического лечения. Среди специфических осложнений операций на органах шеи главное место занимает нарушение голоса. Именно этого осложнения боится большинство пациентов, поскольку нарушение голоса может значительно затруднить повседневную жизнь человека. Пациентов, имеющих профессии, требующие постоянного использования голоса (преподаватели, врачи, руководители, музыканты, продавцы и др.), нарушение или потеря голоса может поставить на грань потери работы, вплоть до полной инвалидности.
Возможность нарушения или потери голоса связана с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы и околощитовидных желез проходят гортанные нервы - верхний и нижний.
Расстояние от желез до нервов минимально - не более 1 мм.
Анатомия гортанных нервов и щитовидной железы
Нервы имеют очень малую толщину - верхний гортанный нерв имеет диаметр около 1 мм, а нижний гортанный нерв (его еще называют возвратным гортанным нервом) - от 2 до 4 мм. При этом и место прохождения нервов, и их количество, и диаметр могут различаться у разных пациентов. Это создает дополнительные трудности при проведении операций.
|
Функция верхнего гортанного нерва заключается в обеспечении натяжения голосовых связок, благодаря чему человек способен петь высокие ноты и длительно разговаривать. При повреждении верхнего гортанного нерва развивается голосовая утомляемость (после 5-10 минут разговора голос "срывается" и становится сиплым, слабым, что требует остановки разговора и отдыха в течение 10-15 минут). Также у пациентов с повреждением верхнего гортанного нерва изменяется тембр голоса - он становится более низким, исчезает возможность пения, особенно пропевания высоких нот. Для певцов потеря функции данного нерва может стать фатальной. Хорошо известна история всемирно знаменитой итальянской певицы Амелиты Галли-Курчи (Amelita Galli-Curci), обладательницы колоратурного сопрано, которая после операции на щитовидной железе в 1935 году вследствие повреждения верхнего гортанного нерва потеряла свой знаменитый тембр и была вынуждена оставить сцену навсегда.
Еще большее значение для человека имеет функция нижнего (возвратного) гортанного нерва, который обеспечивает подвижность голосовых связок. Для того, чтобы человек был способен произносить звуки, обе голосовые связки должны быть подвижны. При произнесении звуков голосовые связки смыкаются, при дыхании - расходятся в стороны. Если при операции повреждается один возвратный нерв, то голосовая складка с соответствующей стороны перестает двигаться, и голос нарушается - появляется осиплость, хрипота. Степень нарушения голосовой функции при одностороннем нарушении функции нерва может быть различной - от минимальных симптомов у одних пациентов до почти полной потери звучности голоса у других. Если же функция нервов нарушается с обеих сторон, то голос может полностью исчезнуть, но, что более важно, может появиться нарушение дыхания. В тяжелых случаях при двустороннем нарушении функции нервов может потребоваться установка трубки в трахею ("дыхательное горло") - трахеостомия, поскольку только таким образом можно обеспечить возможность дыхания.
Паралич голосовой складки после операции на щитовидной железе
Профилактика нарушения функции гортанных нервов - одна из основных задач хирурга при проведении операции. Для этого применяется ряд технологий - микроскопическая визуализация нерва с использованием бинокулярных луп, использование высокоточных электрокоагуляторов, клипирование сосудов титановыми клипсами вблизи нерва. Важнейшее значение имеет опыт хирурга - многочисленными зарубежными исследованиями показано, что минимальный риск нарушения функции гортанных нервов имеют хирурги, выполняющие не менее 100 операций на щитовидной железе в год в течение не менее 5 лет. Таким образом, создание специализированных отделений эндокринной хирургии - это не прихоть, это обязательный компонент обеспечения безопасности. В Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии каждый хирург выполняет от 200 до 700 операций в год. По количеству операций на щитовидной железе центр занимает 1-е место в мире, что обеспечивает высокую степень безопасности.
Исследования последних лет показали, что в значительной части случаев нарушение функции нерва может быть связано не с его повреждением (рассечением, электрокоагуляцией, перевязыванием лигатурой), а с натяжением нервного ствола во время операции. Повреждение нерва характерно для неопытных хирургов. При повреждении нерва вероятность восстановления его функции после операции близка к нулю. Опытный же врач практически никогда не повреждает нерв, поскольку четко ориентируется в его анатомии, включая возможные варианты. Вместе с тем, и у очень опытных врачей бывают случаи, когда в течение определенного времени пациент может испытывать проблемы с голосом. Чаще всего это связано с натяжением нерва во время операции. У опытного врача более 80% случаев нарушений голоса связано именно с манипуляциями рядом с нервом (смещением нерва, натяжением его). Обычно (более чем в 90% случаев) нарушение голоса, не связанное с повреждением нерва, проходит самостоятельно в течение ближайших 3х месяцев после операции. Однако, в некоторых случаях, и после операции у опытного врача голос у пациента может нарушиться навсегда.
В последние годы в области профилактики нарушений голоса после операции состоялась настоящая революция. Появилось новое поколение нейромониторов - аппаратов, позволяющих контролировать функцию голосовых складок во время операции. Нейромонитор позволяет возбуждать нерв электромагнитным полем и вызывать прохождение импульсов по нерву. Во время операции хирург имеет возможность оценивать параметры прохождения электрического сигнала по нерву и определять, где и в каком состоянии находится нерв. Появление методики интраоперационного нейромониторинга позволило резко снизить вероятность нарушения голоса при операции. Безусловно, можно с уверенностью говорить, что нейромониторинг - это лучшее, что появилось в области эндокринной хирургии в последние годы.
Методика переменного и постоянного нейромониторинга
Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета располагает в настоящее время наибольшим в мире опытом использования интраоперационного нейромониторинга - более 5000 операций. В центре применяется оборудование ведущих мировых производителей - Inomed (Германия) и Medtronic (США). Применяются все виды мониторинга - постоянный и переменный мониторинг гортанных нервов, мониторинг добавочного и диафрагмального нервов.
Стоимость расходных материалов для проведения нейромониторинга не покрывается бюджетным финансированием. В связи с этим пациентам, желающим использовать при операции данную технологию, необходимо оплатить стоимость расходных материалов для мониторинга в размере 17000 рублей. Оплата производится в кассе отделения эндокринной хирургии при поступлении в клинику. Вложения в нейромониторинг с уверенностью можно считать оправданными, поскольку эти вложения обеспечивают безопасность.
[в начало статьи]
В раздел "Госпитализация в центр"
